2023年1月8日，新冠病毒感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”。怎樣理解這一轉變，接下來如何應對挑戰？

當天，“瞰見未來”2023復旦大學管理學院新年論壇在線上舉行，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在演講中表示，目前，中國的疫情正處于大流行向地方性流行轉化的過程當中，要通過加強基層衛生資源投入應對當前和未來的健康挑戰。

“‘乙類乙管’是為地方性流行做準備”

新冠病毒感染歸入“乙類乙管”，意味著什么？甲類、乙類有什么區別？流行病暴發會經歷怎樣的過程？

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張文宏解釋，甲類傳染病包括鼠疫、霍亂和已經消滅的天花。降級前的新冠是乙類傳染病，但是納入甲類管理。其他乙類傳染病有人們熟知的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、登革熱、肺結核等等，但這些傳染病對人們造成的影響似乎不是很大，它們已經到了相對低的流行水平，被稱為“地方性流行”，即它們的致病性、發病率、死亡率是在整個人類社會可接受的程度，有時甚至遠遠低于腫瘤、心血管疾病等。

歷史上，每種傳染病都有從大暴發逐漸進入地方性流行的過程，即人類和自然界達到某種平衡，這種平衡以整體發病率進入相對低的水平為標志。

以急性傳染病的代表——1918年西班牙大流感為例，當時引起了5000萬到1億人的死亡。隨著流感在3年內造成兩波全球性大流行以后，它逐漸進入了地方性流行的階段。

進入地方性流行階段后，流感從來沒有停止過變異，一般會有兩種變異方式，大的變異是以基因重組作為主要的變異方式，小的變異是流感的抗原漂移，在人類社會形成季節性或地方性的流行。每一次小的變異會對人類上一次形成的群體免疫造成部分逃逸，每一次部分逃逸都會造成一波小的流行，每一次大的變異都會造成大的流行。

再譬如血吸蟲病，在長三角地區曾是非常流行、發病率非常高的傳染病，最終也納入乙類傳染病。通過大量發動社區醫生和村醫，依靠醫療力量下沉到基層對病人進行救治，如今，長三角地區的血吸蟲病已經被消滅。

張文宏表示，新冠病毒的流行程度遠遠超過2009年的流感、2003年的SARS。前期，中國對新冠進行了有效管控，所以中國進入大流行、再到地方性流行的時間節點相比其他國家是推后的。

“中國目前正處于大流行的高峰，有些地方高峰剛過，有些地方高峰剛剛來，最終都要進入地方性流行。宣布新冠進入乙類傳染病乙類管理，就是為地方性流行做準備，也確認了這個傳染病的流行率會逐次下降。”他表示。

對比美國和新加坡的數據，在美國，年齡大于65歲的人群中，奧密克戎造成的死亡人數高于德爾塔。而在新加坡，新冠死亡人數在德爾塔變異株之后逐波下降，即便奧密克戎感染人數多，死亡人數卻并不高。

張文宏認為，面對奧密克戎，新加坡的抗疫策略遠遠優于美國。新加坡大多數老年人在德爾塔變異株流行期間完成了3針疫苗接種，因此從奧密克戎開始，新加坡的病死率就達到非常低的水平，注射過疫苗的人群只有0.02%死亡，超額死亡率接近零。“這意味著，對于大規模的傳染病，我們在醫療管理、醫療資源分布方面具有極大的探索空間。”

加強基層衛生資源投入

最近，張文宏為什么常常出現在社區衛生服務中心？

張文宏表示，上海132名市級專家到16個區下沉指導，最終目標是希望社區衛生服務中心能夠對病人進行早治療，“最近一段時間，我們繁忙活躍于各個社區，就是要在社區迅速建立一整套醫療診療體系，保證資源能夠抵達現場。”

他強調，社區治療要抓住“黃金72小時”。老人感染新冠后很容易產生肺炎，基礎疾病加重，出現重癥或死亡的病例都是早期72小時被延誤，要么在家里延誤，要么在社區沒有得到規范化治療，或者沒有正確的治療方案，或是一些藥物沒能夠抵達基層。

早期，不僅要對病人進行營養與退熱的對癥支持，還要進行氧飽和度的監測，對發生重癥傾向的病人迅速干預。還要盡早給予抗病毒治療，這涉及藥物能否及時抵達基層。

對于快速進展到肺炎或重癥的病人，早期的激素使用非常關鍵。如果出現呼吸困難，走路有點喘，都是使用抗炎癥治療的最好時間節點。如果等大醫院排隊數小時拍CT，看到有肺炎再用藥，可能最佳的時間已經過了。

“新冠乙類管理意味著感染人數會大幅度增加，如果醫療力量全部放在二級醫院、三級醫院，就無法在早期實施對全人群的優化治療，而如果在社區衛生服務中心沒有得到初步處理，人們擁到二級、三級醫院勢必會造成醫療資源的擠兌。”張文宏說。

上海發布了新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程，包括社區醫療衛生機構應該做哪些工作、資源如何下沉、合理的規范化的治療應該怎么做。他認為，這樣一套方案將來同樣適用于流行病或慢性病管理，包括病毒性肝炎、結核病、糖尿病、老年癡呆癥、腦血管疾病、高血脂、高血壓等的早期干預。

他舉例道，病毒性肝炎，特別是乙型肝炎，最終的結局是肝癌。在一些發達國家與地區，肝癌的5年生存期是70-80%，中國還不到50%。主要原因不是中國的醫生水平不行，而是對疾病的篩選、監測沒有抵達早期，一旦發病已經是肝癌晚期，生存率就非常低。

面對大規模傳染病，他認為，醫療的服務對象必須從個體跨越到人群，從給一個人看病到為所有的人群服務，“這不局限于要求醫生有為個人看病的能力，而是對整個醫療管理、醫療資源的重新配置提出更高的要求”。同時，只有疾病防控或治療向前端轉移，才有可能戰勝大規模疾病的沖擊。

演講最后，他指出，大流行的管控就是在不確定的疫情中不斷追求確定性的過程，“未來有可能繼續出現數波像新冠一樣的流行病，什么時間來到不清楚，但應對這樣的流行病必須有一個確定性的應對流程”。

本文作者：陳悅，來源：澎湃新聞，原文標題：《張文宏：中國疫情正處于大流行向地方性流行轉化過程中》

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關鍵詞： 乙類傳染病 社區衛生服務中心 病毒性肝炎